Синдром Хаммена-Рича: описание. Болезнь хаммена-рича Лечение болезни хаммена ричи у детей

Патологический процесс в легких, характеризующийся необратимыми изменениями альвеолярно - капиллярных мембран, диффузным пневмофиброзом, развитием гипертензии малого круга кровообращения, легочного сердца и дыхательной недостаточности.

Этиология и патогенез Неизвестны. Определенную роль в развитии болезни могут играть иммунные нарушения, поскольку Х.-Р. с. нередко сочетается с ревматоидным артритом, системной склеродермией, дерматомиозитом, СКВ, синдромом Шегрена. Альвеолит характеризуется клеточной инфильтрацией альвеол, преобладанием макрофагов (70-80%). В результате высвобождения из них некоторых хемотаксических медиаторов происходит накопление нейтрофилов и фибробластов. Выделение лизосомальных ферментов и продуцирование дериватов кислорода (O2", ОН") нейтрофилами обусловливает повреждение паренхимы легких, а образование коллагена фибробластами вызывает фибротические процессы. В результате происходят повреждение альвеолярно-капиллярных мембран и нарушение газообмена. При отсутствии лечения заболевание неуклонно прогрессирует.

Клиническая картина. Х.-Р. с. возникает в любом возрасте, обычно начинается остро с появления кашля и лихорадки; реже - постепенно, с прогрессирующей одышки. Лечение антибиотиками облегчения не приносит. Состояние больных довольно быстро ухудшается: развиваются стойкая одышка и цианоз. При аускультации в нижних отделах легких определяются звонкие крепитирующие хрипы - "треск целлофана". В анализах крови обнаруживаются эритроцитоз, увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия, нередко - ревматоидный и антинуклеарный факторы.

Рентгенологические изменения отмечаются, как правило, лишь при выраженном процессе: происходят усиление и деформация легочного рисунка; характерна его сетчатость вследствие разрастания соединительной ткани вокруг долек.

В дальнейшем развивается картина "сотового легкого", по периферии легочных полей

Появляются кистoвидные полости, иногда бронхоэктазы. Более чувствительным, чем рентгенологический, хотя и неспецифичным методом диагностики является сканирование с галлием-67. В норме это вещество не задерживается в легких. Активированные макрофаги и нейтрофилы накапливают галлий-67, поэтому сканирование позволяет определить степень тяжести альвеолита.

Диагноз. Большое значение в диагностике Х.-Р. с. придается бронхоальвеолярному лаважу: бронхоскопии с промыванием субсегментарных бронхов изотоническим раствором натрия хлорида и последующим морфологическим исследованием промывных вод (наблюдается корреляция между процентом обнаруживаемых нейтрофилов и прогнозом болезни). Решающим в постановке диагноза является наличие характерной морфологической картины при исследовании биоптата легкого.

Дифференциальный диагноз Проводится с туберкулезом легких, пневмокониозами, карциноматозом и другими фиброзными процессами в легких.

Лечение. Основное направление - подавление альвеолита на ранней стадии, когда еще нет необратимых изменений альвеолярно-капиллярных мембран. Терапия уже развившегося фиброза неэффективна. После установления диагноза назначают глюкокортикостероиды, обычно преднизолон - из расчета 1 мг/кг в сутки в течение 1,5 мес. Затем дозу постепенно снижают (по 2,5 мг в неделю) до поддерживающей - 0,25 мг/кг в сутки. Для решения вопроса о дальнейшей терапии повторно проводят рентгенологическое исследование легких, сканирование с галлием-67, морфологическое изучение промывных вод, определение функции легких.

Стабилизация процесса является показанием для продолжения поддерживающей терапии глюкокортикостероидами, ухудшение требует присоединения циклофосфамида обычно в дозе 1,5 мг/кг в сутки и (или) увеличения дозы глюкокортикостероидов. При назначении циклофосфамида еженедельно контролируют анализы периферической крови и мочи, поскольку возможны лейкопения и геморрагический цистит. Своевременно начатое лечение позволяет стабилизировать процесс и значительно увеличить продолжительность жизни (нелеченые больные погибают весьма быстро - иногда через 4-6 нед).

Идиопатический фиброзирующий альвеолит имеет много других названий – болезнь Хаммена-Ричи, фиброзная дисплазия легких, синдром Скеддинга и диффузный интерстициальный фиброз легочной ткани. Из названия можно вывести, что это заболевание связано с патологическим процессом, происходящим в интерстиции легких, природа возникновения которого не известна. Фиброз постепенно прогрессирует, ухудшая функцию дыхательной системы, что приводит к возникновению дыхательной недостаточности со множеством осложнений.

История выявления фиброзирующего альвеолита

Впервые об этой болезни рассказали Хаммен и Ричи в 1933 году, описав четыре странных случая неизвестного поражения легких, закончившихся за полгода смертью заболевших.

К 1960-му году в медицинской литературе стало появляться все больше информации о подобных случаях. Острые и хронические проявления подверглись пристальному изучению со стороны медиков. В 1964 году ученым Скеддингом было сделано открытие – он выявил, что воспаление затрагивает непосредственно альвеолярные участки легких и предложил обозначить эту патологию как фиброзирующий альвеолит. В настоящее время этот термин объединяет несколько патологических состояний не ясного происхождения, объединенных схожестью рентгеновских изменений, клинической картиной и прогрессированием фиброза легких.

Стоит отметить, что альвеолит – ответная реакция организма на различные агенты – вирусы, бактерии, грибки, аллергические раздражители. Поэтому этот термин является стадией патоморфологических изменений, а не названием какой-либо нозологии.

Все альвеолиты подразделяются на две группы:

• Известной этиологии (токсические, аллергические и т. п.),
• Неизвестной этиологии (идиопатические).

Стоит отметить тенденцию роста случаев заболеванием фиброзирующим альвеолитом, что, во-первых, обусловлено истинным учащением случаев, а во-вторых, с улучшением качества диагностики и более правильной постановкой диагноза.

Почему возникает это заболевание?

Этиологические причины фиброзирующего альвеолита, несмотря на многочисленные исследования, еще не ясны. Существует несколько гипотез и версий. Согласно одной из них, это аутоиммунный ответ организма, в результате которого в интерстиции легочной ткани происходит слишком много гиперергических реакций. Есть версии о том, что причин на самом деле несколько, а их комбинация и является этиологическим фактором. Среди этих причин следует выделять: бактериальные, вирусные, аллергические агенты, иммунный сбой организма, воздействие различных токсинов и т. д.

Если говорить о фиброзирующем альвеолите как об аутоиммунном процессе, то следует его отнести к группе коллагенозов (Насонова В. А.1978 г). Но при этом процесс затрагивает исключительно соединительную ткань легких.

Изменения, происходящие в легких при болезни Хаммена-Ричи

Основным процессом, которым характеризуется фиброзирующий альвеолит, является блок в системе альвеола-капилляр. Функция легких напрямую зависит от степени выраженности этого патологического процесса. Клиническая картина обусловлена снижением газообменной функции легких, уменьшением количества кислорода в крови и возникновением дыхательной недостаточности. Возникновение блока происходит вследствие метаплазии альвеолярного эпителия. В результате этого межальвеолярная перегородка фиброзируется и прекращается контакт капилляров с воздухом, в результате которого и происходит газообмен.

Удельный вес соединительной ткани, которая окружает альвеолы, увеличивается в три раза, а толщина мембраны - в два раза по сравнению с исходной. Происходящий процесс перерождения нормальной функциональной ткани в коллаген необратим, что и обуславливает неуклонное прогрессирование заболевания.

В разные фазы заболевания попеременно преобладают два деструктивных процесса:

• Десквамация;
• Фиброзирование.

Итак, последовательно в ткани легких проходят несколько патоморфологических стадий: отек, воспаление фиброз.

Патоморфологически существуют 5 степеней фиброзирующего альвеолита:

• I – отекание перегородки между альвеолами и капиллярами, чрезмерная извитость капилляров и клеточная инфильтрация;
• II – происходит выпот серозной жидкости в просвет альвеол, что приводит к их слипанию.
• III – в патологический процесс включаются мелкие бронхиолы, где формируются кисты и нарушается структура;
• IV – кисты постепенно увеличиваются в размере, что полностью разрушает нормальную структуру легочной ткани;
• V - Формирование «ячеистого легкого».

В результате гипоксии происходит рефлекторное сужение сосудов непосредственно в самих легких, что приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и формированию легочного сердца.

Клиническая картина фиброзирующего альвеолита

Люди среднего возраста более подвержены возникновению этого заболевания. Мужчины болеют чаще женщин в два раза.

Начало болезни пациенты, как правило, не замечают. Они могут связывать появление одышки с ОРИ, физической нагрузкой, проблемами с сердцем.

Одышка – наиболее ранний признак фиброзирующего альвеолита, однако у 15% болезнь стартует с симптомов кашля. Больные не могут сделать глубокий вдох «всей грудью». Очень редко повышается температура тела (38-39°С).

Кашель по характеру сухой, мучительный. Мокрота слизистого характера, скудная. Иногда бывает кровохарканье.

Боли возникают во время кашля или при вдохе и локализуются под лопатками (нижними углами). Больные сильно теряют в весе. Жалуются на беспричинные боли в суставах (у 10%), в мышцах, сильную слабость и быструю утомляемость. Часто бывает беспричинная субфебрильная температура, изматывающая больного. Может возникнуть картина синдрома Рейно.

Осмотр больного

В первую очередь бросается в глаза синюшность пациента, которая может быть различной, в зависимости от стадии заболевания. Отмечаются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол».

Аускультация

Сердцебиение учащенное, возможен акцент II тона над легочной артерией. На вдохе можно услышать крепитацию на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Что характерно – при форсированном дыхании характер хрипов изменяется – они становятся более интенсивными.

Перкуссия

При простукивании выявляется укорочение легочного звука над пораженным участком.

Диагностика

Анализ крови

• Отмечается сдвиг лейкоформулы влево, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Гематокрит в пределах нормальных показателей.
• При биохимическом анализе отмечается диспротеинемия, увеличение гамма-глобулинов и сиаловых кислот.
• Ревмопроба покажет увеличение С-реактивного белка. Могут быть также выявлены противоядерные антитела.

Рентген

На снимках отмечается усиление легочного рисунка за счет роста соединительной ткани, которое более интенсивно по периферии. Кистозные полости проявляются участками просветления. Подвижность диафрагмы ограничена.

Физиологические пробы позволяют выявить снижение ЖЕЛ и ОЕЛ, гипоксемию, сопротивление легких, увеличение минутного объема сердца.

Лечение

Консервативные методы, подразумевающие применение кортикостероидов и иммуносупрессоров. Широко применяется также купренил.

Симптоматическая терапия заключается в назначении верошпирона (для уменьшения отека), витаминов группы В, препараты калия и наперстянки (для улучшения сердечной деятельности).

В 1944 год Хаммен и Рич описали острый диффузный интерстициальный фиброз лёгких с быстро нарастающей одышкой, цианозом и формированием лёгочного сердца. В 1964 год Скеддинг (J. G. Scadding) для обозначения этого заболевания предложил термин фиброзирующий альвеолит, в большей мере раскрывающий существо своеобразного воспалительного процесса, развивающегося в интерстиции лёгкого.

Заболевание встречается в различном возрасте, несколько чаще у мужчин.

Этиология не установлена. Концепция вирусной этиологии Хаммена - Рича синдром не нашла подтверждений. Среди возможных причин выделяют ряд лекарственных средств (гексаметоний, миелосан, нитрофураны, сульфаниламиды), профвредности. Имеются указания на наследственный характер заболевания, иногда встречающегося в нескольких поколениях одной семьи.

Патогенез. Патогенетические механизмы развития Хаммена - Рича синдром не вполне ясны. Сочетание фиброзирующего альвеолита с системными заболеваниями соединительной ткани, прежде всего с ревматоидным артритом (смотри полный свод знаний) и системной склеродермией (смотри полный свод знаний), реже - с дерматомиозитом (смотри полный свод знаний), синдромом Шегрена (смотри полный свод знаний: Шегрена синдром), системной красной волчанкой (смотри полный свод знаний), а также хронический активным гепатитом свидетельствует о важной роли иммунологический нарушений в патогенезе этого заболевания. Подтверждением этому служит и нередкое выявление в крови больных с Хаммена - Рича синдром ревматоидных и антинуклеарных факторов, гипергаммаглобулинемии, циркулирующих иммунных комплексов, а в интерстиции лёгких - гистиолимфоцитарной инфильтрации. Иммунологический реакции, в которых принимают участие иммунные комплексы, система комплемента, альвеолярные макрофаги с активацией нейтрофильного хемотаксиса, приводят к накоплению в альвеолярных структурах нейтрофилов. При гибели последних высвобождается большое количество протеолитических ферментов, в том числе коллагеназы (смотри полный свод знаний), что ведёт к качественным и, возможно, количественным изменениям коллагена в интерстиции лёгких и развитию альвеолита (смотри полный свод знаний: Пневмония). Эти изменения, по мнению Кристала (R. G. Crystal) с сотрудники (1980), являются также основной причиной быстрого прогрессирования фиброза. Формирование так называемый нейтрофильного альвеолита подтверждается данными изучения клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже (промывании) и в материале открытой биопсии.

Патологическая анатомия. Патологические изменения в лёгких при Хаммена - Рича синдром характеризуются развитием в альвеолярных перегородках альтеративно-продуктивной реакции. Отмечают нарастающую диффузную пролиферацию клеток стромы лёгких, клеток альвеолярной выстилки, некроз альвеолярного и бронхиального эпителия, формирование гиалиновых мембран, отёк.

Выделяют два основных патоморфологические варианта Хаммена - Рича синдром: десквамативный, для которого характерно наличие в просветах альвеол альвеолярных пневмоцитов II типа и умеренные явления фиброза (так называемый десквамативная пневмония), и стеночный (муральный) - с преобладанием диффузного фиброза. Нельзя исключить, что эти варианты являются стадиями единого процесса. По мере прогрессирования фиброза наблюдается облитерация и деформация альвеол. Одновременно в процесс вовлекаются и респираторные бронхиолы. В дальнейшем в результате разрыва стенок альвеол и слияния альвеол и бронхиол происходит формирование мелких гладкостенных полостей - так называемый сотового лёгкого.

Клиническая картина. Заболевание иногда может начинаться остро, напоминая острое респираторное заболевание с лихорадкой, кашлем с мокротой и быстро нарастающей одышкой. В других случаях симптоматика развивается постепенно. При объективном исследовании выявляется распространённая звонкая крепитация в нижних отделах лёгких.

В 1933 г. Хаммен и позже Рич (1944 г.) описали заболевание, редко встречающийся у детей, клинически характеризующееся хронической прогрессивной недостаточностью, а патологоанатомически – хроническим интерстициальным легочным фиброзом.

Этиопатогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Этиопатогенез не выяснен.

Благодаря его клиническому, радиологическому и анатомо-гистологическому сходству, некоторые авторы включают синдром Хаммена-Рича в ряд коллагенозов.

Даже больше, некоторые авторы (Goldis и сотр.) считают синдром диффузной пневмомезенхимопатией с хронической эволюцией, обусловленной инфекционными возбудителями (вирусы, бактерии) на особенной почве (дети с тяжелым рахитом, с деформацией грудной клетки по разным причинам; с врожденными сердечными заболеваниями). Повторные воспаления бронхов и альвеол, вероятно, способствуют появлению синдрома.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит известен еще под множеством синонимов:

• интерстициальный диффузный прогрессивный фиброз легких;
• мышечная гиперплазия легких;
• негнойная интерстициальная пневмония;
• цирроз легкого;
• хроническая эволютивная пневмония;
• синдром Хаммена-Рича;
• фиброз легких Хаммена-Рича.

Симптоматология идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Начало - медленное и нехарактерное, проявляется:

• спастическим, сухим кашлем, ощущением сдавления грудной клетки;
• иногда дыхание сопровождается экспираторной одышкой;
• слегка повышена или нормальная температура.

Со временем появляется клиническая картина хронической прогрессивной дыхательной недостаточности, с пароксизмальными обострениями. Во многих случаях существует несоответствие между объективными проявлениями болезни и ее тяжестью.

Диспноэ, самое важное и тяжелое клиническое проявление: имеет прогрессивный характер.

Физикальные признаки (перкуторные, аускультативные) обыкновенно нормальные; редко, влажные хрипы (пузырчатые или субкрепитирующие) и относительная тупость в зонах с хрипами.

Цианоз появляется в период усиления диспноэ.

Кашель становится частым и сопровождается отхаркиванием.

Редко отмечается появление лихорадочного состояния, в очень редких случаях (но тяжелых) появляются кровохаркания.

Диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Лабораторные исследования выявляют в далеко зашедшей затяжной стадии:

• гиперглобулинемию;
• СОЭ ускоренное;
• увеличение плазматических гаммаглобулинов.

Бактериологическое исследование мокроты отрицательное.

Дыхательные функциональные пробы выявляют дыхательную недостаточность ограничительного типа.

Рентгенологическое обследование легких при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

В начальной фазе появляется только легкая подчеркнутость интерстициального рисунка. В более поздней стадии, легочный рисунок усиливается, принимая мелкосетчатый вид с зернистыми затемнениями. При острых приступах появляется множество затемнений субкостальной интенсивности, которые умножаются от основания к верхушке легкого, придавая ему «пестрый» вид.

Между приступами, в легких появляются зоны с повышенной прозрачностью эмфизематозного типа, чередующиеся с затемненными зонами, сливающимися или нет, локализованными обыкновенно в области основания обоих легких.

Снимок сердца показывает увеличение его объема, в особенности, правой половины сердца.

Патологоанатомическое исследование идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Патологоанатомическое исследование является единственным, уточняющим диагноз, который иначе очень трудно поставить, основываясь только на клинико-рентгенологической симптоматологии.

Основным легочным поражением является диффузный интерстициальный фиброз; он затрагивает перибронхиальную и околососудистую ткань, являясь прогрессивным, и сопровождается минимальными воспалительными феноменами. Постоянно сочетается с лимфангитом и хроническим лимфаденитом, расположенным паратрахеально и на уровне бифуркации трахеи.

При остром приступе присоединяется значительный интерстициальный диффузный отек.

Течение и прогноз идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Неблагоприятны. Течение - прогрессивное, хроническое (от нескольких месяцев до нескольких лет) с тяжелыми обострениями.

Течение болезни происходит по прогрессирующим приступам, разделенным свободными промежутками; после долголетней эволюции, больные доходят до состояния хронической дыхательной недостаточности и затем до сердечно дыхательной необратимой недостаточности.

В конце болезни все больные доходят до сердечно-дыхательной недостаточности (вид хронического легочного сердца) и умирают из-за явлений асфиксии.

Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Эффективного лечения не существует.

Кортикотерапия, в больших дозах и долгое время, может улучшить во многих случаях клиническую эволюцию. Палиативные результаты достигают применением аэрозолей с тиротрицином и трипсином.

В период обострения, кислородное, прерывистое лечение может улучшить аноксию тканей.

В далеко зашедшей стадии болезни, большое внимание следует уделять лечению сердечно-легочной недостаточности (отдых; диета без соли, кардиотонические, мочегонные препараты.